+7 (925) 506-31-60
+7 (925) 446-31-18
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Долгих Галина Борисовна
РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА ДИСЦИРКУЛЯТОРНЫХ НАРУШЕНИЙ В ВЕРТЕБРОБАЗИЛЯРНОЙ СИСТЕМЕ У ДЕТЕЙ В АМБУЛАТОРНО - ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ
14.00.13.- нервные болезни
Москва -2003
Работа выполнена в Российском государственном медицинском университете.
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Андрей Сергеевич Петрухин
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Федор Евдокимович Горбунов доктор медицинских наук,
профессор Михаил Александрович Лобов
Ведущее учреждение:
Московский государственный медико-стоматологический университет
Общая характеристика работы.
Актуальность проблемы.
Внимание неврологов к синдрому вертебрально-базилярной недостаточности объясняется широкой распространенностью данной сосудистой патологии головного мозга, сложностью патогенеза и лечения.
Высокий удельный вес сосудистых поражений головного мозга в структуре причин инвалидности и смертности в большинстве развитых стран мира, особенно у лиц молодого возраста, заставляет многих исследователей изучать данную проблему (Трошин В.Д.,1992, ГусевЕ.И., 1993, Верещагин Н.В.,1999 , Kagori J.,1994, Sievert В.,1995, Vinchon V. E.et al 1995,Caplan L.R., Shift-in E.G.,1996, Ari I, Aref H.1997, Teyssaandier M.L., 1998). Сосудистые расстройства в вертебрально-базилярной системе (ВБС) составляют до 30% нарушений мозгового кровообращения и около 70% преходящих ишемий (Верещагин Н.В., 2003).
Клинические проявления вертебробазилярной недостаточности (ВБН) диагностируются у детей с рождения, вследствие наталыюй травмы шейного отдела позвоночника и позвоночных артерий (Ратнер А.Ю.,1983).
В последние годы происходит увеличение числа ишемических нарушений в ВБС у детей и подростков (Кухтевич И.И., 1994, Трошин В.М. и др.,1995, Яковлев Н.А. и др. ,2001). Однако роль дисциркуляторных расстройств кровотока в ВБС изучена недостаточно. Имеются лишь единичные публикации подобных случаев у детей. Частота в популяции этой патологии до настоящего времени не изучена.
В работах Л.О.Бадаляна, А.Ю. Ратнера, Е.М. Бурцева, В.Д.Трошина доказана связь между церебральными сосудистыми расстройствами и мозговыми катастрофами в последующие периоды жизни.
Для ранней диагностики и диспансеризации детей с дисциркуляторными нарушениями кровообращения в ВБС необходимы эффективные скрининговые методы диагностики.
В качестве скринингового обследования для выявления цереброваскулярных расстройств использовались специальные анкеты, реоэнцефалография (Бернштейн А.Е.,1989), ультразвуковая диагностика (Стулин И.Д., 1988, 1997 ,Чекалина Н.Ф., 2000, Лобов М.А, 2001).
В настоящее время хорошо изучено влияния срессорных факторов (нагрузок) на изменение кровотока по средней мозговой артерии, как наиболее крупной из всех церебральных артерий (Никитин Ю.М.,1998, Батурова Е.А. и соав.. 1999, Росин Ю.А.1999). Имеются единичные работы, посвященные изучению кровотока с функциональными пробами в артериях и нарушению гемодинамики в венах ВБС (Алексеева Н.С. и соав., 2000, Бурцев Е.М. и соав. 2001, Cure G.K. et al, 1994,Valdueza J., 1996).
Изучение клинических вариантов сосудистых головных болей у детей необходимо для выделения основных патогенетических факторов, что позволит назначить комплексное лечение и с помощью методов нейровизуализации осуществить контроль за проводимой терапией.
Цель и задачи исследования.
Цель исследования: раннее выявление и диспансеризация детей с дисциркуляторными нарушениями в ВБС в условиях поликлиники для назначения эффективной целенаправленной терапии и профилактики нарушений мозговой гемодинамики у взрослых.
Задачи исследования:
1 .Определить частоту и структуру дисциркуляторных расстройств церебральной гемодинамики у детей в поликлинических условиях.
2. Разработать стандарты диагностики дисциркуляторных нарушений в ВБС у детей в возрастном аспекте.
3. Провести сравнительную характеристику различных методов диагностики (транскраниальная допплерографи -ТКД, автоматизированная медицинская система анализа терапии - АМСАТ, РЭГ, Эхо-Эг, КТ, ЯМР, компьютерная ЭЭГ, спондилография) по выявлению сосудистых нарушений головного мозга.
Научная новизна.
В проведенном исследовании в качестве скринингового метода обследования детей использована автоматизированная медицинская система анализа терапии (АМСАТ) для выделения детей с нарушением регуляторных функций в области головы и шеи. Показана высокая информативность ТКД в выявлении сосудистой патологии головного мозга. Определены клинические и допплерографические варианты дисциркуляторных нарушений мозговой гемодинамики в условиях поликлиники. Доказана необходимость при ультразвуковом исследовании проведения функциональных проб с изучением кровотока в позвоночных и основной артерии для раннего выявления сосудистой патологии головного мозга в ВБС.
Практическая значимость работы.
1. На основании полученных результатов разработана оптимальная схема обследования детей в возрасте 7-17 лет, направленная на своевременное выявление симптомов ВБН, позволяющая в условиях поликлиники установить основные патогенетические механизмы заболевания.
2. Разработаны и применяются адекватные методы контроля и диспансеризации детей в поликлинических условиях с дисциркуляторными нарушениями в ВБС.
3 .Изучены дифференцированные подходы к лечению данного контингента больных в зависимости от стадии и степени поражения.
Апробация работы и внедрение в практику.
Работа апробирована и рекомендована к защите на научно-практической конференции кафедры неврологии педиатрического факультета РГМУ (27мая 2003 г.). Основные положения работы доложены на научно-практической конференции (Бугульма, 2002), заседаниях кафедры неврологии детского возраста КГМА (Казань, 2002,2003г.), заседаниях кафедры неврологии педиатрического факультета РГМУ (Москва 2001, 2002г.), научно-практической конференции по проблемам восстановительной медицины (Воронеж,2001), конференции, посвященной 30-летию кафедры неврологии КГМА (Казань, 2002), Всероссийской школе - семинаре «Лазерные технологии в медицине XXI века» (Самара, 2002), IX и X международной конференции, посвященной современному состоянию неинвазивной диагностики в медицине (Сочи, 2002, 2003), Всероссийском симпозиуме «Патология сосудов головы и шеи у детей и подростков» (Москва, 2003).
Структура диссертации.
Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, методов исследования и их сравнительного анализа, применения разных видов терапии и контроль ее эффективности, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и 5 приложений. Библиографический список включает 118 отечественных и 73 иностранных источников. Работа иллюстрирована 6 таблицами и 37 рисунками.
Содержание работы.
Проведены клинические, функциональные, ультразвуковые и рентгенологические исследования 110 детей с частыми (более 2 раз в неделю) головными болями в возрасте 7-17 лет, из них мальчиков - 68, девочек - 42. Контрольную группу составили 40 здоровых детей, из них мальчиков 26, девочек 14. Все дети были разделены на 2 возрастные группы: 7-11 лет -младший школьный возраст и 12 - 17 лет - старший школьный возраст (Н.П.Обреимова , А.С.Петрухин , 2000)
Для сбора анамнеза и оценки состояния ребенка разработана индивидуальная карта пациента, включающая 24 пункта.
Клиническая симптоматика оценивалась по результатам неврологического исследования, осмотра педиатра, окулиста, кардиолога, отоляринголога, травматолога-вертебролога. Проводились клинические и биохимические анализы крови, анализы мочи, УЗИ внутренних органов, ЭКГ, ЭХО-ЭГ. Электорофизиологическое исследование включало проведение РЭГ, ЭЭГ, ультразвуковая диагностика - Эхо-ЭГ, транскраниальной допплерографии (ТКД), по показаниям дуплексного сканирования, лучевая диагностика -рентгенография черепа, спондилография шейного отдела позвоночника с функциональными нагрузками, по показаниям нейровизаулиционные методы: КТ - головного мозга, ЯМР, ЯМР в режиме ангиографии.
Оценка головной боли осуществлялась по 10 бальной визуально-аналоговой шкале (ВАШ) и особенности течения отмечались в анкете головной боли.
Все больные обследовались при динамическом наблюдении через 1, 3, 6 месяцев (ТКД, АМСАТ, офтальмоскопия).
Вегетативный статус оценивался по таблицам (Вейн А.М, 1986), адаптированным для детей и подростков (Аникин В.В.,2000), а также с помощью компьютерной диагностики АМСАТ.
Заключительный диагноз был установлен после клинического, функционального, рентгенологического, ультразвукового исследования с учетом основных критериев Международной классификации болезней 10 пересмотра (МКБ-10).
Результаты исследования обрабатывались методами вариационной статистики с использованием критериев Стьюдента и Фишера-Снедекора.
Материалы и методы исследования.
Для отбора детей проведена экспресс- диагностика АМСАТ для выявления нарушений регуляторных и вегетативных функций. Всего обследовано 387 детей, из них с головными болями 175 человек. Под наблюдение взято 110 больных с частыми головными болями (более 2 раз в неделю) сосудистого характер. Проведены следующие методы исследования: анализ индивидуальных карт пациентов, анкет головной боли, карт вегетативного статуса, клинические, ультразвуковые, рентгенологические, функциональные обследования, последовательность применения которых можно использовать в качестве стандарта.
Анализ жалоб и анамнез. При изучении жалоб ведущей была жалоба на головную боль, которая локализовалась преимущественно в лобной области у 31% больных, височной - у 49%, затылочной - у 23%, теменной - у 11%. Гемикрании выявлены у 1/3 больных. У половины больных головные боли сопровождались тошнотой и рвотой, светобоязнью у 18%, синкопальными состояниями - у 23%. Головная боль провоцировалась школьными нагрузками у 40% детей, физическим переутомлением - у 23%, пребыванием в душном помещении - у 18%,недосыпанием - у 15%.
Средний возраст дебюта головных болей приходится на начало обучения в школе (7,2±2,5года). Матери больных детей страдали головными болями в 32% случаев, оба родителя или ближайшие родственники в 45%.
У матерей патология беременности и родов выявлена в 76% случаев, у детей перенесенные бытовые или автотравмы - в 32%, общий наркоз - в 5%.
Анализ раннего развития выявил следующие варианты: соответствовал возрасту у 79% больных детей, негрубая задержка моторного развития - у 16%, выраженные нарушения локомоторных функций у 5%.
Клинические исследования были направлены на выявление основных симптомов вертебробазилярной недостаточности (ВБН).
1. Головная боль - ведущий симптом нарушения кровообращения в ВБС и была выявлена у всех больных. Чаще головная боль отмечалась в затылочной области, затем распространялась в теменную, височную область, реже в область орбиты. Головные боли были одно- или двухсторонние, чаще в предутренние часы или после нагрузки, связанной с наклоном или напряжением в шейном отделе. В большинстве случаев (86%) головные боли были в виде приступов и у части больных (14%) - постоянные, которые периодически усиливались.
2. Головокружение отмечалось у 58% больных с дисциркуляторными нарушениями в ВБС. Головокружения носили приступообразный характер и продолжительность была от нескольких секунд до нескольких минут и даже часов. У больных при системном головокружении отмечалось вращение окружающих предметов, при несистемном - неустойчивость и ощущение «проваливания пола». У 32% больных головокружения сопровождались вегетативными реакциями, ощущением страха, тревоги, плача. Головокружение и нистагм выявлялись у 5 больных при запрокидывании головы (синдром Клейна). Причем были выявлены три вида проявления вестибулярного синдрома:
- периферический (13%) - мелкоразмашистый, горизонтальный нистагм сопровождался тошнотой, рвотой и бледностью (вегетативными реакциями), иногда шумом в ушах и связан был с поражением лабиринта.
- центральный (2%) - возникал при нарушении кровообращения в области ствола, мозжечка, корково-подкорковых структур. Нистагм был горизонтальным или с ротаторным компонентом.
- сочетанный (18%) - чаще отмечалось сочетание периферического и центрального вестибулярных синдромов.
3. Нарушение статики и координации были выявлены у 24% больных и связаны с нарушениями кровоснабжения в области мозжечка. Причем отмечены статические и динамические нарушения равновесия. У 12% больных с нарушением координации сочеталась мышечная гипотония.
Наиболее часто отмечались покачивания в позе Ромберга в одну или обе стороны (17%). Реже отмечалось промахивание при пальценосовой или коленно-пяточной пробе, интенционный тремор, адиадохокинез (7%).
4. Зрительные расстройства являются признаком дисциркуляции в сосудах ВБС и выявлены у 19% больных. Наиболее частыми были жалобы на «мушки перед глазами», «блестки», «разноцветные круги» (12%). Нередко отмечалась быстрая утомляемость при зрительных нагрузках или снижение остроты зрения (7%). При офтальмологическом исследовании выявляли амблиопию, сужение полей зрения (4%). У 56% больных выявлено сужение артерий и расширение вен на глазном дне, застойные явления в области дисков зрительных нервов. У 2 детей отмечалась преходящая гомонимная гемианопсия на высоте головной боли.
5. Вегетативные нарушения - сегментарные, чаще связаны с раздражением периартериапьного симпатического сплетения позвоночных артерий и надсегментарные - с нарушением кровоснабжения в лимбико-ретикулярном комплексе ствола мозга. Вегетативные расстройства были выявлены у 82% больных и чаще проявляются симптомами вегето-сосудистой дистонии: повышенное или пониженное артериальное давление, тахикардия, усиливающаяся при психическом и эмоциональном напряжении или брадикардия, которая была более постоянной. У больных при волнении появлялись сосудистые пятна на лице, шее, груди. Отмечалась повышенная потливость ладоней и стоп, чаще сочетающаяся с акроцианозом и похолоданием конечностей. Регистрировались изменения дермографизма, мраморность кожных покровов. У 71% детей выявлены перманентные боли в области сердца, нарушение ритма дыхания, сердцебиения, неустойчивое артериальное давление и температура. Длительный субфебрилитет был отмечен у 3 больных. У 4 больных отмечались симптомы поражения верхних отделов ствола с нейроэндокринными нарушениями.
6. Стволовые симптомы. При нарушении кровотока в ВБС возникали симптомы поражения продолговатого мозга, варолиева моста, среднего мозга. Наиболее часто у обследуемых детей отмечались симптомы поражения черепно- мозговых нервов (13% больных), преходящего характера. У 4 детей выявлена слабость в нижнелицевой мускулатуре. У 3 детей отмечалось поражение каудальной группы нервов (IX, X, XII пары), проявляющееся в виде поперхиваний, кашля во время еды, дизартрии. Надьядерные поражения нервов были обнаружены у 2 детей и носили резидуальный характер. Более половины детей имели признаки поражения пирамидных путей - высокие сухожильные рефлексы, вызываемые с расширенных зон, положительные рефлексы Бабинского, Пусеппа, Россолимо, чаще в ногах. У 7% детей выявлены негрубые парезы, чаще по гемитипу.
7. Пароксизмальные состояния в виде приступов внезапных падений и обездвиженности были выявлены у двух больных без потери сознания по типу «drop-attaccs». У одной девочки эпизоды потери сознания были связаны с заплетанием кос, а у мальчика возникали на уроках физкультуры при выполнении кувырков. У 5 больных отмечались периодические обмороки, которые развивались после головной боли в области затылка и головокружений.
Височные эпилептические приступы были у 2 больных и связаны с нарушением кровообращения в медиобазальных отделах височной доли, проявлялись в виде общих судорог с глотательными автоматизмами. Перед или после приступав детей отмечались сильные головные боли.
8. Психические нарушения. У всех больных выявлены эмоциональные расстройства, раздражительность, пониженное настроение, утомляемость. Все больные отмечали ухудшение памяти, проблемы с учебой в школе.
9. Локальные симптомы - боли в области шеи, надплечьях по ВАШ до 4-5 баллов, отмечались почти у всех детей, усиливались после статической или динамической нагрузки на шейный отдел позвоночника.
Клинический диагноз ВБН выставлялся на основании характерной головной боли, головокружений, вестибулярных и мозжечковых расстройств, зрительных нарушений, пароксизмапьных состояний.
Ультразвуковые исследования. Состояние церебральной гемодинамики оценивалось по результатам ТКД, выполненной на допплеровском комплексе «Ангиодин» фирмы «БИОСС» с ультразвуковыми зондами 2, 4, 8 МГц. Инсонацию сосудов вертебробазилярного и каротидного бассейна производили с помощью датчиков 2 МГц. Для исследования линейной скорости кровотока (ЛСК) использовались ультразвуковые окна: височные, субокципитальные, глазничные. Проводилась оценка систолической, диастолической и средней скорости кровотока и определены индексы периферического сопротивления в сосудах каротидного и вертебробазилярного бассейнов.
Венозное кровообращение оценивалось по оттоку по глазничным венозным сплетениям, кавернозному синусу, венам Розенталя, глубокой средней мозговой вене, прямому синусу.
Для оценки возможностей аппарата ауторегуляции мозгового кровотоке проводились различные функциональные пробы - дыхательные, с поворотом головы в стороны, проба с нитроглицерином (Giller С., 1991, Markus Н. ei al.,1995, Barzo P.,1996, Timothy С. Hain ,2003, Никитин Ю.М.,1998).
В соответствии с данными ТКД пациенты разделены на 4 группы (Бурцев Е.М.,2001):
1. Церебральные ангиодистонии - 19 бол. (17%), варианты: гиперконстрикторный, гиподиляторный, гипореактивный, смешанный;
2. Венозные дистонии - 8 бол. (7%), варианты: интракраниалыю-гемодинамический и интракраниально-ликвородинамический;
3. Мигрень -9 бол. (8%);
4. Вертеброгенные головные боли - 74 бол. (68%), варианты: компрессионно-ирритативный и рефлекторно-ангиоспастический.
Группа детей с вертеброгенным механизмом развития головных болей была наиболее многочисленной (68%).
Характеристика группы детей с вертеброгенными головными болями: -средний возраст больных 11,2±2,3 года; количество приступов 4,2±2,1 в неделю; интенсивность головной боли 5,2±1,3 балла; распределение по полу: мальчиков 44, девочек 30; распределение по возрасту: младших школьников 28, старших школьников 46.
По наличию и характеру головных болей все обследованные пациенты (150 чел) были разделены на 3 группы: больные с вертеброгенными головными болями (ВГБ) (49%), невертеброгенными головными болями (НГБ) (24%) и без головных болей контрольная группа (КГ) (27%) - здоровые дети. Проведен сравнительный анализ характеристик кровотока в покое и при функциональных нагрузках у детей с ВГБ, НГБ и контрольной группе.
При математической обработке полученных результатов ТКД рассчитывали коэффициент Стьюдента (сравнение двух средних) и коэффициент Фишера-Снедекора (сравнение двух дисперсий) по различным параметрам при р<0,05.
Полученные результаты указывают на достоверную связь ВГБ с асимметрией кровотока по позвоночным артериям и нарушением оттока по глубоким венам основания мозга (у 78% больных). При ВГБ высокий кровоток но позвоночным артериям (ПА) сочетался с высоким кровотоком по прямому синусу (ПС) в 62% случаев. На фоновой ТКД коэффициент асимметрии в ПА у больных с ВГБ - 25%±19 , с НГБ - 15%±12, у здоровых -10%±7. При ТКД выявленная асимметрии кровотока по ПА, явно усиливается при поворотах головы. При проведении пробы с поворотами головы гемодинамически значимое падение кровотока (более 25%) выявлено у 47 больных в правой ПА, у 27 больных в левой ПА. Таким образом, проявляется заинтересованность правых ПА у 59% больных с ВГБ и только у 36% - левых ПА. При ВГБ клинически и рентгенологически выявлялся подвывих атланта в 21% случаев.
В младшей школьной группе асимметрия кровотока в ПА чаще приводила к снижению J1CK в основной артерии (OA). В старшей группе детей у трети всех больных с ВГБ асимметрия J1CK по ПА приводила к повышению ЛСК в OA.
У 42% детей с ВГБ отмечались нарушения венозного оттока из глубоких вен основания мозга (основным венам, прямому синусу) и по позвоночным венозным сплетениям. У детей средняя скорость венозного оттока при вертеброгенных нарушениях была 34±11,4 см/с, а у здоровых детей контрольной группы - 20,6±6,8 см/с.
Выявлены сочетания ВГБ с церебральными ангиодистониями у 16% больных, с венозными дисгемиями - у 21%, вегетососудистой дистонией - у 15%, мигренью - у 5%.
При проведении функциональных проб рассчитывались по формулам коэффициенты и индексы, отражающие состояние системы ауторегуляции мозгового кровотока. У детей с ВГБ наиболее значимы нарушения линейной скорости кровотока при проведении пробы Генча (задержка дыхания на выдохе). Данная проба вызывает наибольший стресс в системе ауторегуляциии может использоваться для выявления дисрегуляторных нарушений в вертебробазилярной системе.
Рентгенологические исследования. Проводилась всем детям спондилография шейного отдела позвоночника в прямой проекции через открытый рот, боковой проекции и с функциональными пробами (ретро- и антефлексии), а также рентгенография черепа в двух проекциях.
Признаки последствий натально обусловленной патологии шейного отдела выявлены у 56 детей: смещение атланта влево или вправо (48%), асимметрия суставных щелей по ширине (34%), выпрямление шейного лордоза (75%), патологический кифоз (12%), смещение позвонков в стороны, лестничное смещение (34%), увеличение суставной щели в суставе Крювелье до 3 - 4 мм (5%), наклон зуба С2 кпереди или кзади (32%), наличие кривошеи (36%). Данные признаки могли встречаться у одного и того же ребенка в разных сочетаниях.
Рентгенологические признаки раннего шейного остеохондроза у детей были отмечены у детей старше 11 лет (19 человек): уплощение шейного лордоза ( с-м «струны» по Я.В. Цивьяну) - 75%, S-образное искривление позвоночника - 12%, задние остеофиты - 65%, заострение передних рентгеновских углов 43%, уменьшение высоты тел позвонков в нижнешейном отделе (сочетание травматических и дистрофических нарушений) - 56%. Аномалии развития позвоночника выявлены у 5 чел: аномалия Киммерле - 3 , сращение позвонков (синостоз) - 2 человека.
Функциональные исследования. 65 (72%) детей были обследованы с помощью метода реоэнцефалографии с функциональными нагрузками (повороты). При сопоставлении РЭГ и ТКД отмечалось совпадение данных в 62% случаев.
По данным ЭЭГ у 25 детей (из 110 обследованных) отмечались негрубые общемозговые изменения по органическому типу, у 15 детей заинтересованность срединных структур головного мозга, у 7 детей -повышение порога судорожной активности, у 5 детей - текущая эпилепсия.
У детей с эпилептическими изменениями на компьютерной ЭЭГ проведено функциональное сканирование головного мозга по программе Brainlok (Brain Lokalization system), где используется метод многошаговой дипольной локализации. (ГнездицкийВ.В.и соавт., 1980,2000).
Нейровизуализационные методы. КТ головного мозга или ЯМР проведены 23 пациентам (25%). У 6 больных выявлены признаки перенесенной нейротравмы (расширение субарахноидальных пространств или желудочковой системы, в том числе и асимметричное, снижение плотности мозгового вещества, вплоть до появления кист). У одного ребенка определены кальцинаты, у 5 детей - аномалии развития (Арнольда-Киари - 3 чел, киста аденогипофиза -1 чел, гипоплазия мозжечка - 1 чел). Трое детей с головными болями обследованы с помощью ЯМР в режиме ангиографии - сосудистых аневризм не выявлено. У одного ребенка обнаружена S-образная деформация средней мозговой артерии, у двух детей - патологическая петлистость ПА.
При выборе методов лечения необходимо наиболее полно учитывать данные клинического и диагностических исследований.
Методы лечения сосудистых головных болей у детей.
В основе терапии сосудистых головных болей лежит комплекс мероприятий, направленный на нормализацию вегетативной регуляции сосудистого тонуса, восстановление гомеостаза, улучшение адаптивных возможностей организма.
Все дети были разбиты на три группы в зависимости от методов воздействия. Результаты лечения оценивались по субъективным показаниям, оценке головной боли по ВАШ, клиническим обследованиям, контролю за эффективностью терапии с помощью АМСАТ, ТКД, офтальмоскопии по окончанию курса лечения, через 3 и 6 мес.
1-я группа - 47 больных (43%) - получала медикаментозную терапию в сочетании с физиотерапией. Дозы препаратов подбирались индивидуально в зависимости от возраста. Лечение проводилось в условиях поликлиники.
При повышенном сосудистом тонусе, определяемом с помощью данных РЭГ и ТКД проводилось лечение, направленное на снижение активности адренорецепторов периферических сосудов и симпатической нервной системы. Назначались альфа-адреноблокаторы, увеличивающие артериальный кровоток (ницерголин, сермион), блокаторы кальциевых каналов (стугерон, циннаризин), транквилизаторы (фенибут, диазепам), ноотропы (пантогам, глицин), нейролептики (рудотель, атаракс), сосудорасширяющие препараты, воздействующие на гладкую мускулатуру (кавинтон), сосудистые препараты улучшающие микроциркуляцию (трентал, курантил), препараты стимулирующие метаболические процессы в нервной клетке (актовегин), при гипертонии - капотен, папазол. При сниженном тонусе сосудов и нарушении венозного оттока рекомендовались препараты стимулирующие вегетативную нервную систему и повышающие активность адренорецепторов: грандаксин, глицерам, поливитамины, анавенол, венорутон, танакан. При смешанном вегетативном тонусе - беллатаминал или беллоид. При нарушении памяти, внимании, цереброастении - церебролизин, энцефабол, когитум. При стойких головокружениях назначался антоганист Н-3 и агонист Н-2 гистаминовых рецепторов - бетасерк. При мигренозных головных болях назначались препараты, содержащие эрготамин или триптаны (кофергот, редергин, суматриптан).
Физиотерапевтическое лечение включало назначение электрофореза с препаратами, обладающими спазмолитическим действием (раствор эуфиллина 1 - 2%, папаверина 0,5%, никотиновой кислоты 1 - 2%) на шейный отдел позвоночника. При ангиоспастических головных болях назначался Д'Арсанваль волосистой части головы. При болях в шейном отделе позвоночника СМТ по обезболивающей методике. Положительные результаты отмечалась у 54% больных: уменьшение или исчезновение головных болей и головокружений, улучшение общего самочувствия и работоспособности, исчезновение клинических симптомов, положительная динамика по АМСАТ, нормализация сосудистой гемодинамики по ТКД, улучшение состояния глазного дна. У 36% больных результаты были умеренные - головные боли после курса терапии полностью не прекратились, отмечалось снижение уровня боли по ВАШ или урежение приступов. У 10% больных - без динамики, проведена замена физиотерапии и медикаментозного лечения.
2-я группа - 34 больных (31%)- получала медикаментозное лечение и лазеротерапию низкоинтенсивным лазерным излучением (НИЛИ). Лазеротерапия проводилась на терапевтических аппаратах НПЦ «Техника» («Био-Мустанг», «Мотылек», насадки «Матрица» и «Эффект») С помощью аппарата «Мотылек» осуществлялось воздействие на БАТ по индивидуальному рецепту. Воздействие проводилось при помощи НИЛИ инфракрасного диапазона (Х-0,89 мкм) с импульсной мощностью 4-6 Вт, частота импульсации 80 и 150 Гц, магнитная индукция 25 мТл, время воздействия на зону 64-128 с. Продолжительность процедуры не более 12 мин, до 10 - 12 процедур на курс. Хороший терапевтический эффект был достигнут в 72% случаев, умеренный - в 16%, без динамики - в 2%.
3-я группа - 29 больных (26%) - получала медикаментозное лечение в сочетании с рефлексотерапией (миллиметровая терапия и СКЕНАРО-герапия). СКЭНАР - самоконтралируемый энерго-нейроадаптивный регулятор. Импульс, генерируемый прибором СКЭНАР, биполярный, без постоянной составляющей, несущая частота в дозированном режиме 64±12 Гц. Использовалось чередование двух режимов: индивидуально - дозированного, активизирующего структуры лимбико-ретикулярного комплекса и постоянного режима, который имеет местный механизм действия - вибрация и активация мембранных комплексов. Общее время процедуры до 30 мин. Так как СКЭНАРО-терапия является информационным воздействием, то наиболее эффективно его сочетать с гомеопатией. Мы использовали при различных головных болях дополнительно к медикаментозному лечению гомеопатические комплексные препараты фирмы «Доктор-Н» (г. Москва).
При преобладании функциональных нарушений, невротических проявлениях использовался метод миллиметровой терапии (МТ). В методе МТ воздействие на биологически активные точки (БАТ) осуществляется электромагнитными излучениями (ЭМИ) в миллиметровом диапазоне волн 4 -7 мм, сигналами крайне низкой интенсивности (плотность мощности О, О! мкВт/см2 и менее). Положительные результаты достигнуты у 76% больных, умеренные - 10%, без динамики - 4%. При анализе результатов лечения наиболее эффективными оказались сочетания лазеротерапии и рефлексотерапии.
lrp - физиотерапия 2гр - лазеротерапия Згр - рефлексотерапия в сочетании с медикаментозной терапией
У детей вертеброгенные механизмы развития головных болей выявляются наиболее часто. Был разработан диагностический алгоритм для выявления дисциркуляторных нарушений в ВБС на амбулаторно-поликлиническом приеме. Данный алгоритм клинически и экономически эффективен, так как позволяет в короткий срок при использовании безопасных, неинвазивных, недорогостоящих методов провести скрининговое обследование детей с ВБН.
Выводы.
1. Головные боли у детей на амбулаторном приеме встречаются с частотой 452:1000, из них 284:1000 - сосудистого характера. Клинико-ультразвуковые исследования позволили по патогенетическому механизму разделить больных с сосудистыми головными болями на 4 группы: вертеброгенные головные боли у 68% больных, церебральные ангиодистонии у 17%, мигрень - у 8%, венозные дистонии - у 7%.
2. Исследования показали, что наиболее информативные и достоверные результаты получены с помощью методов клинического, ультразвукового (ТКД), рентгенологического обследования.
3. В качестве скрининговых методов исследования сосудистых нарушений наиболее показаны функциональная диагностика АМСАТ и ультразвуковая допплерография. При проведении сравнительного анализа полученных результатов методами функциональной, ультразвуковой диагностики и рентгенографии выявило наиболее частое поражение у детей сосудов ВБС с клиническими проявлениями хронической цереброваскулярпой недостаточности.
4. Наиболее эффективным методом диагностики дисциркуляторных нарушений в ВБС является ТКД с функциональными пробами для изучения нарушений церебральной гемодинамики. Самой информативной дыхательной пробой при патологии сосудов ВБС является проба Генча (задержка дыхания на выдохе) и проба с поворотами головы.
5. Наиболее адекватными методами лечения детей с вертебробазилярной недостаточностью является лазеротерапия и рефлексотерапия (миллиметровая терапия и СКЭНАРО-терапия) с воздействием на биологически активные зоны в сочетании с медикаментозной терапией.
6. Разработан алгоритм диагностики ВГБ у детей и доказана его экономическая эффективность в амбулаторно-поликлинических условиях.
Практические рекомендации.
1. Для раннего выявления нарушений кровообращения в ВБС необходимо скрининговое обследование детей в школьных коллективах. Этим целям может служить автоматизированная медицинская системы анализа терапии (АМСАТ) и транскраниальная допплерография (ТКД).
2. Для установления диагноза вертебробазилярной сосудистой недостаточности необходимо комплексное обследование, включающее оценку анамнеза, неврологического статуса, дополнительных методов исследования.
3. Основой диагностики должна быть ТКД с проведением функциональных проб и изучением линейной скорости кровотока в позвоночных и основной артерии.
4. Последовательность диагностических мероприятий в поликлинике рекомендовано проводить согласно разработанному алгоритму.
5. Разработаные стандарты диагностики и дифференциальной диагностики дисциркуляторных нарушений в ВБС рекомендуются для практического использования.
Список опубликованных работ по.теме диссертации.
1 .Долгих Г.Б. Дисциркуляторные расстройства у детей и их оптимизация методом АМСАТ.//Сборник научных трудов посвященных проблемам восстановительной медицины. - Воронеж .- 2001. -С. 66-70.
2.Абрамова М.Ф., Долгих Г.Б., Казакова С.А.Головные боли у детей. Сравнительная оценка диагностических методов.// Тез.докЛХ международной конференции , посвященной современным методам неинвазивной диагностики в медицине.- Сочи. -2002. -С. 11-13 .
3.Долгих Г.Б. Сравнительный анализ транскраниальной допплерографии и рентгенолог ических методов исследования у детей с головными болями.//Сборник научных трудов, посвященный 30-летию кафедры дет. неврологии КГ'МА 22-23 мая 2002. -С. 87-90.
4.Долгих Г.Б.Новые подходы к диагностике и контролю за лечением с помощью компьютерной системы АМСAT//Лазерная Медицина. -2002.- Т 6.-выпуск 4. - С. 31-33.
5.Абрамова М.Ф., Долгих Г.Б., Петрухин А.С. Вертеброгенные головные боли у детей. Возможности диагностических методов на амбулаторном приеме. //Вертеброневрология. -2003 -Т. 10.-№1-2. - С. 56-58 .
6.Абрамова М.Ф., Долгих Г.Б., Петрухин А.С Диагностика вертеброгенных нарушений у детей. //Тезисы доклада наЮ межд. научной конференции «Ангиодин 2002» -Сочи.-2003.-С.12-13.
7.Абрамова М.Ф., Долгих Г.Б., Соловьева М.Е., Петрухин А.С. Вертеброгенные цефалгии у детей.// Тез. доклада на Всерос. симпозиуме «Патология сосудов головы и шеи» РГМУ, Москва. -2003. -С.23-24
8. Долгих Г.Б. Ранняя диагностика и лечение синдрома вертебробазилярной недостаточности у детей //Неврологический вестник им. В.М. Бехтерева - 2003.- Т 35.-- Т3-4 - С. 52-54.