Лечение детей с перинатальной патологией головного и спинного мозга до 1 года

ДОЛГИХ Г.Б.
Цереброваскулярные дистонии у детей
(клиническая и ультразвуковая диагностика)

Анонс

Книга Г.Б. Долгих « Цереброваскулярные дистонии у детей» предназначена для врачей неврологов, педиатров , врачей функциональной и ультразвуковой диагностики.

Впервые в монографии проводится анализ в возрастном аспекте перехода ишемически- гипоксических и геморрагических поражений головного мозга у новорожденных в головные боли и другие церебральные нарушения у более старших детей, изучены особенности венозных нарушений и даны новые доступы к церебральным венам с интерпретацией у детей. Подтверждение церебральной патологии и контроль за лечением проводится многоратными повторными исследованиями с помощью современных методов функциональной (ЭЭГ, АСВП, АМСАТ ) и ультразвуковой (ЭхоЭГ , ТКД, НСГ) диагностики. Даны апробированные в клинике собственных наблюдений методы лечения, основанные на современных представлениях физиотерапии и рефлексотерапии.

 

Оглавление

Глава 1. Васкуляризация головного и спинного мозга
 

1.1. Онтогенетическое развитие артериальной и венозной системы головного мозга
1.2. Анатомо – физиологические особенности артериальной и венозной системы головного и спинного мозга
1.3. Структурно-функциональные особенности мозгового кровообращения

Глава 2. Основные методы диагностики дисциркуляторных нарушений мозговой гемодинамики у детей

2.1. Ультразвуковая допплерография

2.2. Методика допплерографии вен головного мозга

2.3. Реоэнцефалография

2.4. Акустические стволовые вызванные потенциалы

2.5. Электороэнцефалография

2.6. Рентгеновская ангиография

2.7. Компьютерная томография

2.8. Ядерный магнитный резонанс, магнитно-резонансная ангиография, позитронно- эмиссионная томография

 

Глава 3. Этиопатогенез головных болей у детей и классификации цефалгий

 

3.1. Этиология и основные виды сосудистых головных болей у детей и подростков

3.2. Современные классификации головных болей у детей и подростков

 

Глава 4. Вертебробазилярная недостаточность у детей

 

4.1. Этиологические и патогенетические факторы развития вертебробазилярной недостаточности

4.2. Клинические особенности вертебрально- базилярной недостаточности у детей раннего возраста

4.3. Клинические особенности вертебрально-базилярной недостаточности у детей и подростков

4.4. Основные синдромы поражения задней мозговой артерии

 

Глава 5. Церебральные артериальные и венозные дисциркуляторные нарушения в различные периоды детства

 

5.1. Нарушение церебрального кровообращения в перинатальный период

5.2 Основные факторы нарушения церебрального венозного кровотока у детей

 

Глава 6. Изучение артериальных и венозных дисциркуляторных нарушений у детей с перинатальными энцефалопатиями и их последствиями

 

6.1. Клинические особенности неврологического статуса в зависимости от нарушения мозгового кровообращения у детей грудничкового возраста

6.2. Основные клинические синдромы и соответствующие им особенности нарушений церебральной гемодинамики у детей ясельного и дошкольного возраста

6.3. Сравнительный анализ клинических, допплерографических, функциональных и рентгенологических методов исследования у детей с различными головными болями школьного возраста

6.4. Клиническая характеристика больных с нарушениями артериального и венозного кровотока при вертебробазилярной недостаточности в возрасном аспекте

 

Глава 7. Основные методы лечения детей с различной цереброваскулярной
патологией

 

7.1. Лечение детей с перинатальной патологией головного и спинного мозга до 1 года

7.2. Лечение детей с дисциркуляторными церебральными расстройствами ясельного возраста

7.3. Лечение детей с сосудистыми головными болями дошкольного и школьного возраста и методы контроля за эффективностью лечения

 

В данной статье приводим содержание главы 7.1

 

Современные методы нейровиазуализации позволяют дифференцировать гипоксические и геморрагические поражения головного и спинного мозга различной степени на основе классификации острого периода перинатальных поражений мозга (Якунин Ю.А., Ямпольская Э.Ю. и др., 1979, Буркова А.С.и др, 2000, Петрухин А.С., 2004) с учетом терминалогии используемой в МКБ-10. Использование единой классификации позволяет получать статистически достоверные данные причин заболеваемости и смертности, разрабатывать эффективные методы лечения и профилактики неврологических нарушений у детей.

В восстановительный период у обследованных детей определяются следующие клинические синдромы:

• Синдром гипервозбудимости (повышенной нейрорефлекторной возбудимости);
• Судорожным синдром;
• Гидроцефальный синдром;
• Синдром двигательных нарушений (центральные и периферические парезы, экстрапирамидные и мозжечковые синдромы);
• Синдром вегето-висцеральных расстройств;
• Задержка психо-моторного и доречевого развития, нарушение формирования корковых функций.

По топике поражения нервной системы в восстановительный период различают энцефалопатии (поражение коры головного мозга, подкорковых ядер, ствола мозга, мозжечка), миелопатии (спинной мозг) и нейропатии (периферические нервы).

Мы строили лечебный план с учетом ведущих неврологических синдромов и современных подходов в лечении энцефалопатий у детей (Пальчик А.Б., Шабалов Н.П., 2000, Зыков В.П., Ширеторова Д.Ч., Чучин М.Ю., и др., 2003).

Синдром гипервозбудимости характеризовался общим беспокойством ребенка, эмоциональной лабильностью, нарушением сна, тремором побородка, рук, ног, вздргиваниями, повышением сухожильных рефлексов и мышечного тонуса. Назначантся диазепам 0,3-0,5 мг/кг в сутки в сочетании с ноотропгыми препаратами - пантокальцин 30-40 мг\кг в сутки в 3 приема или пирацетам, глицин 1\4-1\2 таб. 2-3 раза в день, при выраженных нарушениях сна- нитразепам (эуноктин) 0,3-0,5 мг/кг в сутки.

  При церебральном артериальном спазме и церебральной ишемии рекомендуется вазотропная терапия (трентал 1/4 т 2 раза, кавинтон 1мг/кг), актовегин 0,5-1,0 мл в/м для нормализации микроциркуляции головного мозга и как ангиопротектор при высоких индексах резистентности в сосудах (выше 0,6), глиатилин 30 мг/кг у детей раннего возраста в/ м и по 0,1 х 2 раза в день (¼ капсулы) во втором полугодии (Яцык Г.В и др.,2005)., эскузан 1-2 капли х 3 раза в день или анавенол для коррекции венозных дистоний.

Учитывая важную роль нарушений кальциевого гомеостаза в развитии гипоксических перинатальных повреждений ЦНС, рекомендуется в первые 2 месяца блокатор кальциевых каналов нимодипин (нимотоп) (Horn J et all., 2001, Иваничев Г.А., 2001).

Судорожный синдром может проявлятся гинерализованными тоническими, тонико- клоническими или фокальными приступами, нередко в виде натуживания, дрожания, вздрагиваниями с нарушением дыхания, цианозом, в виде оперкулярных феноменов. Препаратами выбора являются пиридоксин 100-300 мг в/м, фенобарбитал 1-5 мг/кг в три приема, карбамазепин 10-15 мг/кг, депакин 15-20 мг/кг (Fariello R.,1989).

Гидроцефальный синдром – при доказанной суб- или декомпенсированной гидроцефалии с избыточным образованием ликвора назначается диакарб 6-10-20 мг/кг в первой половине дня с одновременным приемом панангина или аспаркама 1/4т 2-3 раза вдень, а так же короткие (по 10 дней ) курсы приема глицерола (глицерин с 20% глюкозой) по 1ч.л. х 3 раза в день. При нормотензивной гидроцефалии основное внимание уделялется сосудистым и трофическим препаратам (церебролизин, кортексин, актовегин, семакс) (Скороходов А.Н., 2001).

Синдром двигательных расстройств характеризуется формированием центральных или периферических парезов: моно-, пара-, геми- или тетрапарезов, гиперкинезов, атаксии. Основные диагностические критерии- ограничение объема активных движений, изменение тонуса, снижение мышечной силы, задержка редукции безусловных рефлексов и формирование патологичеких мышечных синкинезий (Бондаренко Е.С., и др. 1998). При синдроме мышечной гипотонии назначается дибазол 0,001 в сутки, при вялых парезах -прозерин 0,1 мл на год жизни № 10-12 в/м или 0,1 мг в течение месяца. При синдроме мышечной гипертонии применяется мидокалм 0,0125-0,025 в сутки (Bobko G.,1970, Udvardi G.,1987), у старших детей баклофен или сирдалуд по ½-1т 3 раза в день (Шумилина А.П и др. 1997). Назначаются препараты ноотропного ряда (ноотропил 100 мг/кг в сутки, энцефабол 10-20 кап на 1 кг веса в сутки, пантокальцин 100 мг в сутки в 2-3 приема). При задержке психо-моторного развития рекомендуется ноотропные препараты (энцефабол, пантокальцин, луцитам) и цитомедины (кортексин, церебрамин), нормолизующие метаболизм в нейронах и восстанавливающие адаптивные возможности головного мозга (Рыжак Г.А. и др., 2003).

Большое значение предается физическим и рефлекторным методам воздействия: массаж, ЛФК, шерстяные укутывания, физиотерапия, рефлексотерапия (Табеева Д.М.,1982, Дуринян Р.А.,1982, Лувсан Гавва, 1991, Игнатов Ю.Д. и др.1990, Овечкин А.М.,1991, Гапонюк П. Я. 1999, Melhart D. et all,1999).

По методам лечения в наших наблюдениях дети были разделены на 2 группы: основную (76 больных) и контрольную (24 больных). В основной группе дети получали медикаментозное лечение, массаж и аппаратную рефлексотерапию, в контрольной - медикаментозное лечение и общепринятое физлечение (электрофорез по Семеновой с новокаином на дистальные отделы рук и ног, электрофорез со спазмолитиками на шейный отдел позвоночника поперечно, СМТ-стимуляция прямых мышц спины, ягодичных мышц, аддукторов бедер).

Мы уделяли большое внимание аппаратной рефлексотерапии (миллиметровая терапия, динамическая электрорефлексотерапия, лазерорефлексотерапия), где используется электромагнитное излучение на биологически активные точки (БАТ), электронейростимуляция или лазерный луч инфракрасного диапазона в сочетании с фармакопунктурой церебролизином (метамерная фармокотерапия Скворцова-Осипенко, 2003) и фармакопунктура в БАТ (Агасаров П.Г, 2002).

Для фармакопунктуры могут быть использованы различные аллопатические и гомеопатически препараты, в зависимости от целей и задач терапевтического воздействия. Мы чаще использовали церебролизин, учитывая наиболее частое сочетание у детей церебральной и спинальной патологии, хорошую переносимость данного препарата, незначительную болезненность, редкость аллергической реакции. Инъекции проводились инсулиновыми шприцами, в точку вводилось 0,1-0,2 мл, общая доза на процедуру 1,0 мл, на курс- 10 инъекций.

Склеромерное введение церебролизина осуществлялось вдоль нижнего края лопатки, нижнего края ключицы, по передней поверхности плечевой кости в области гребней большого и малого бугорков, по медиальному краю лопатки, вдоль гребня и надостной ямке, что способствует уменьшению спастики трапецевидной и дельтовидной мышцы. Инъекции в область средней ягодичной мышцы, в переднюю часть гребня подвздошной кости уменьшали спастику в ягодичных мышцах. Фармакопунктура по остистым отросткам шейных позвонков улучшала трофику стволово-мозжечковых отделов, кровоснабжение в вертебробазилярной системе, за счет влияния на шейные симпатические ганглии. При этом уменьшалось сходящееся косоглазие, перинатальная тугоухость, слюнотечение, спастическая кривошея.

Инъекции лекарственных препаратов проводились в различные пункты, нередко совпадающие по локализации с алгическими, тригерными и собственно акупунктурными БАТ. Особое значение придавалось стимуляции точек «шу», расположенных паравертебрально на 1-ой линии спины меридиана мочевого пузыря, учитывая частые повреждения у детей позвоночника на шейном, грудном или поясничном уровне с заинтересованностью сегментарного аппарата, особенно в области шейного или поясничного утолщения.

Лечение методом миллиметровой терапии (КВЧ – рефлексотерапии) проводилось аппаратами АМТ-КОВЕРТ-Т-01 и АМТ-КОВЕРТ-01А. Первый предназначен для воздействия на корпоральные точки и для скальпотерапии, второй - универсальный - на аурикулярные, корпоральные и точки Су-Джок.

При проведении микроволновой пунктуры число точек используется меньше, чем при акупунктуре. Обычно применяется не более 4-5 точек на одну процедуру. Время воздействия на одну точку не превышает 5-7 минут. С помощью МТ можно корригировать иммунологические и метаболические процессы, ослаблять дисбаланс некоторых ферментных систем. МРТ и КВЧ-терапия, инфракрасный лазер по точкам показан для снижения тонуса в спастичных мышцах, иглорефлексотерапия является высокоэффективным методом при вялых и смешанных парезах (Скоромец А.А и др., 2003) Использование аурикулярных точек после 3-5 сеанса микроволновой пунктуры позволяет добиться активизации процесса лечения (Биняшевский Э.Б., Грубник Б.П., Дерендяев С.А.,1992). У детей с тяжелой неврологической патологией при повторных курсах использовали сканирование ЭМИ – излучением по линиям краниопунктуры (скальпотерапия) (Иваничев Г.А., и др. 1992, Гапонюк П.Я.,1999 , Васичкин В.И., 2003) (Рис.58).

Рис.58. Скальпотерапия ЭМИ излучением (КВЧ- рефлексотерапия).
1-зона купирования гиперкинезов; 2- моторная зона (нижняя 2\5- речевая зона – I ); 3-сенсорная зона; 4-психомоторная зона; 5-речевая зона-II; 6-речевая зона III ; 7- вестибулокохлеарная зона; 8-оптическая зона; 9-зона равновесия.

В наших исследованиях совместно с миллиметровой терапией в общий курс лечения включалась медикаментозная терапия (нооторопы, сосудистые, метаболические, миорелаксирующие или тонизирующие препараты, витамины группы В, А, Е, по показаниям проводилась дегидратация, седативная и противосудорожная терапия). Назначался общий массаж, ванны, занятия на мяче, кинезотерапия, парафиновые или шерстяные укутывания Рецепты по подбору биологически активных точек (БАТ) для каждого ребенка подбирались индивидуально.

Рецептура подбора БАТ для аппаратной рефлексотерапии строилась с учетом основных клинических симптомокомплексов, тяжести патологии, уровня поражения. Лечение обязательно начиналось и заканчивалось с БАТ широкого спектра действия, использовались БАТ общеукрепляющие, сегментарные, обладающие антиспастическим действием на сосуды, миореклаксирующего действия (Li 4, Li 10, Li 11, Lu 7, Sp 6, Pc 6, Pc 5, Pc 8, Te 10, Bl 10, Bl 11, Bl 15, Bl 23, Bl 43, GV4, GV 14, GV 20, CV 3, 4, 6, St 25, 41, 45). Использовались точки чудесных меридианов (Si 3 - Bl 62, Te 5 - G 41 перекресно).

Уже при первых курсах лечения проводилась фармакопунктура: чаще использовались точки меридианов заднего срединного, мочевого пузыря, желудка, толстого и тонкого кишечника, перикарда. Для обкалывания выбирались точки дистальные на конечностях или сегментарные на спине.

На курс лечения проводилось 10-12 процедур миллиметровой терапии , 10 процедур фармакопунктуры, 10-15 процедур общего избирательного массажа, медикаментозная терапия осуществлялась в течение 1-1,5 месяцев. Время воздействия на корпоральную точку- возбуждающее воздействие 1,5-3 мин., тормозное- 5-7 мин., на аурикулярные точки- 1-2 мин.

Поражение позвоночника на шейном уровне вызывала частую региональную ангиодистонию в позвоночных артериях, затруднение венозного оттока по прямому синусу, вене Галена, венам Розенталя, венах ствола мозга, в позвоночных венозных сплетениях. В этих случаях мы использовали акупунктурные БАТ в области головы и шеи: : Te 18, G 20, GV 14, GV 18, GV 19, GV 20, GV 21, Bl 9, Bl 11, точки меридиана печени и поджелудочной железы, скальпотерапию оптической зоны, зоны равновесия (Евтушенко С.К., Яцко В.Д.,1989). Необходимо отметить, что указанные точки в области черепа чаще соответствуют ходу венозных синусов (сагиттального, прямого, поперечного, затылочного, сигмовидного или слияния синусов), а G 20 - позвоночным артериям и венам. Многие синусы, благодаря хорошо выраженной иннервации, являются рефлексогенными зонами и оказывают влияние на общий мозговой кровоток.

Массаж подбирался индивидуально: при спастичности мышц назначался расслабляющий, точечный после процедуры рефлексотерапии, при вялости – тонизирующий, при нарушениях венозного оттока и внутричерепной гипертензии- отводящий от головы. При травмах шейного отдела позвоночника, подтвержденных рентгенологически, использовался ортопедический воротник.

В комплекс реабилитационных мероприятий назначаются ванны, занятия на мяче, кинезотерапия, парафиновые или шерстяные укутывания (Исанова В.А.,1996).

До 1 года жизни основная группа детей раннего восстановительного периода получила одно- или двухкратный курс лечения 78,3% (с легкой и средней степенью тяжести), при выраженных нарушениях со стороны ЦНС (21,7% детей) проведено от 2-4 и более курсов миллиметровой терапии для достижения стойкого терапевтического эффекта. До 2-3-х лет продолжали лечиться дети с задержками психомоторного- и речевого развития. При анализе результатов лечения в разные возрастные периоды наиболее благоприятный период для начала рефлексотерапии соответствует первым трем месяцам жизни.

В качестве иллюстрации приводим историю развития больного Н., 1год 8 мес. Ребенок от второй беременности, крупный плод, затяжные роды, была проведена медикаментозная стимуляция родов, отмечалась дистация плечиков. Обратились к неврологу в 4 месяца с жалобами на слабость в руках, больше справа. ЧМН- без патологии . Голова наклонена вправо, затылок скошен. При тракции за ручки ребенок висел, голову самостоятельно не поднимал, плохо опирался на ручки. Сухожильные рефлексы в руках были снижены, особенно справа, в ногах сухожильные рефлексы оживлены, вызывались с расширенных зон. Вызывались патологические рефлексы Бабинского, Пусеппа, Россолимо. Опора на ножки была слабой.

При транскраниальной допплерографии была выявлена асимметрия кровотока по средней мозговой артерии 6%, по позвоночным - 9% (норма до 6-8%), нарушение венозного оттока по прямому синусу – 29 см\сек (норма до 18см\сек), вене Галена 36см\сек (норма до 30 см\сек). Нейросонография – без патологии. Спондилография шейного отдела позвоночника обнаружила кифотическое искривление в шейном отделе позвоночника, подвывих атланта со смещением зубовидного отростка С2 влево.

Диагноз: Натальная травма шейного отдела позвоночника и позвоночных сосудов, верхний вялый парапарез, пирамидный синдром в ногах, кривошея, венозная дистония.

Назначены и проведены 3 курса лечения через 2-3 мес.: воротник Шанца, отводящий массаж головы и общий избирательный массаж, фармакопунктура с церебролизином -2 курса, пирацетам, эскузан, анавенол, витамины группы В, милиметровой терапии.. Использован следующий рецепт акопунктуры:1день- Li 4- d, St 36 –s; 2день- 2 Lu 2 , 2 Pc 5; 3день- 2 Si 6, GV-13; 4день- 2 Li 11, 2 BL 11; 5день- 2 Pc 5, 2 Li14; 6 день- Te 5 - d, 2 LR 2; 7 день-2 LR 20, GV 20; 8 день- 2 Ht 5; 2 Lu 1; 9день- Si 3- d, Bl 62-s; 10день- 2 Li 4, St 36-d. Время воздействия на 1 точку БАТ 5-7 мин., длительность процедуры 15-20 мин.

При контрольном осмотре ребенка в 1 год и 1г 8 мес.- развитие соответствует возрасту: ходит, говорит отдельные слова и простые предложения, понимает инструкции. В неврологическом статусе патологии не выявлено. ТКД- кровоток соответствует возрастной норме: симметричный в артериях, венозный отток по прямому синусу- 17см/сек, по вене Галена- 19 см/сек.

При синдроме вегетативных нарушений назначались препараты улучшающие микроциркуляцию (трентал), при срыгиваниях – церукал 1/4 таб. или атропин в каплях трехкратно, при кишечных нарушениях- ферменты (фистал, мезим- форте), бифидобактерии, бактисубтил, препараты магния (магне-В6 1 мл\кг в сутки), глицин и рефлексотерапию.

Своевременная коррекция основных неврологических синдромов перинатального периода позволяет предупредить дальнейшую задержку речевого и психического развития (Molnar G.E.,1991). При задержке психо-моторного развития назначались пантогам 100 мг в 2 приема, когитум 1мл/кг сут., танакан 10-20 мг или другие препараты гинко-билобы, курсы церебролизина, кортексина, когитума 1\2 1 ампулы внутрь в 2 приема, энцефабола в суспензии. Проводились занятия с логопедом.

Дети наблюдались ежеквартально с контролем НСГ и ТКД. При клиническом и нейровизуалиционном благополучие ребенок снимался с учета.

На начало лечения в основной группе детей с легкой степенью поражения нервной системы было 61%, средней степенью- 30 %, тяжелой степенью-9%, в контрольной группе- 62%, 28%, 10% соответственно. Контрольная группа подбиралась по степени тяжести в удельном отношении соответствующей основной группе.

В результате проведенной терапии к 6 мес. состояние нормализовалось в основной группе по клиническим и параклиническим параметрам у 51,6% детей, к 9 мес.- у 62,4%, к 1 году- 66,8%, в контрольной группе 43,2% ,55,3%, 61% соответственно.

Рис. 59. Распределение больных по степени тяжести в основной и контрольной группе при динамическом наблюдении

Первый столбик- основная группа больных. Второй столбик- контрольная группа.

1-группа с легкой степенью тяжести;

2- со средней степенью тяжести;

3- с тяжелой степенью тяжести.

Из графика на рис.59 видно, что к 6-9 месяцев в контрольной группе больше детей с легкой и средней степенью тяжести и отмечается запаздывание в восстановлении утраченных функций, по сравнению с основной группой, а к 9-12 месяцам больше детей со средней и тяжелой степенью в контрольной группе, по сравнению с основной.

Своевременная коррекция основных патогенетических механизмов развития перинатальной патологии позволяет ребенку правильно реализовать генетически детерменированный двигательный стереотип, предупредить задержку речевого и психического развития и является профилактикой поздних нарушений (минимальная мозговая дисфункция, ДЦП, задержка психо-речевого развития, гидроцефалия, судорожный синдром).

Применение комплексной терапии КВЧ-рефлексотерапии (миллиметровой терапии) с медикаментозным воздействием, кинезотерапией, массажем является эффективными методами в лечении детей как раннего, так и позднего восстановительного периодов перинатальных энцефалопатий.

© 2023 ООО МТЦ "КОВЕРТ"